Gruźlica – o czym warto wiedzieć?

Biała śmierć – takie określenie przez długi czas towarzyszyło gruźlicy. Przyczyną była wysoka śmiertelność oraz niezwykle blada skóra pacjentów cierpiących na tę chorobę. Wynalezienie antybiotyków przyczyniło się do znacznego zmniejszenia ilości ofiar gruźlicy. Jednak, czy możemy być spokojni? Mimo, że od 2005 widać spadek nowych przypadków gruźlicy, to choroba ta wciąż jest jedną z najpowszechniejszych przyczyn zgonów na świecie.

Co to gruźlica?

Gruźlica (Tuberculosis) to wysoce zaraźliwa choroba zakaźna. Przyczyną gruźlicy jest bakteria zwana prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Dawna nazwa tej choroby to suchoty lub galopujące suchoty. Choroba ta bardzo szybko doprowadzała pacjenta do wyniszczenia fizycznego .Gruźlica jest jedną z nielicznych chorób, którą trzeba leczyć przymusowo przez 1 miesiąc w warunkach szpitalnych (w izolacji). Dotyczy to tylko pacjentów z aktywną chorobą, a izolowanie ich ma na celu zlikwidowanie zakaźności pacjenta (tak zwane odprątkowanie).

Szacuje się, że prątkami gruźlicy mogła się zarazić nawet jedna czwarta populacji świata. Jednak większość infekcji nie powoduje choroby lub pacjenci przechodzą ją bezobjawowo (90 a nawet 95%). Mimo to w samym 2010 roku odnotowano ponad 1 milion zgonów z powodu gruźlicy na całym świecie. Około 37% z nich stanowili chorzy ze współistniejącym zakażeniem wirusem HIV.

Gruźlica w Polsce

Systematyczny wzrost poziomu higieny i warunków sanitarnych, oraz obowiązkowe szczepienia na gruźlicę spowodowały gwałtowny spadek zachorowalności. W 1960 roku było to ponad 80 000 przypadków rocznie, w 1985 roku już około 20 000, a teraz jest to około 5-7 tysięcy przypadków rocznie. Jednak wciąż jest wiele do poprawy. Obecnie zapadalność na gruźlicę w Polsce oscyluje wokół 16 przypadków na 100 000 mieszkańców, podczas gdy w krajach zachodnich (USA, Kanada, Australia czy Nowa Zelandia) jest to poniżej 10 przypadków na 100 000 mieszkańców.

Jak można się zarazić?

Czy gruźlica płuc jest zaraźliwa? Jak najbardziej, szczególnie w fazie aktywnej choroby. Prątki gruźlicy przenoszą się z człowieka na człowieka drogą kropelkową- podczas kaszlu, kichania czy plucia. Jednak po około dwóch tygodniach kuracji, osoba chora przestaje być z reguły zakaźna dla innych. W przypadku nowego zarażenia potrzeba około 3-4 tygodni, by stać się zakaźnym dla innych.

Inaczej jednak dochodzi do zakażenia bakterią Mycobacterium bovis, która również wywołuje gruźlicę. W tym przypadku trzeba wypić zakażone mleko. Co ciekawe, bakterie te wyewoluowały około 10 000 lat temu, kiedy to człowiek po raz pierwszy udomowił bydło. Wtedy to doszło do przełamania bariery międzygatunkowej i bakteria, która do tamtej pory była niegroźna dla człowieka, stała się dla niego zagrożeniem. Tak doszło do powstania nowego gatunku prątków, czyli właśnie Mycobacterium tuberculosis, która to stała się zagrożeniem dla całej ludzkości.

Rodzaje gruźlicy

Poza najpowszechniejszą, oraz najbardziej zaraźliwą postacią, jaką jest gruźlica płuc, istnieje jeszcze kilka innych rodzajów tej choroby, które są dużo rzadsze i noszą zbiorczą nazwę gruźlicy pozapłucnej. Aktualnie szacuje się, że ta druga grupa stanowi około 8-9% wszystkich przypadków gruźlicy, a należą do niej:

• gruźlica kości i stawów
• gruźlica węzłów chłonnych
• gruźlica nerek
• gruźlica jelit
• gruźlica skóry
• gruźlica układu nerwowego

Są to najczęstsze odmiany, choć trzeba pamiętać, że gruźlica jest w stanie tak naprawdę zająć każdy narząd i tkankę. Rozsianą postać gruźlicy nazywa się gruźlicą prosówkową.

Objawy gruźlicy

Do najbardziej typowych objawów gruźlicy należy:

• wysoka gorączka i towarzyszące jej zlewne poty
• kaszel - początkowo suchy, a następnie mokry z śluzową lub ropną plwociną, który trwa ponad 3 tygodnie
• znaczna utrata wagi
• krwioplucie
• ból w klatce piersiowej i problemy z oddychaniem

W przypadku innych rodzajów gruźlicy do najczęstszych objawów należą ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawów (gruźlica kości i stawów), powiększone i twarde węzły chłonne, które następnie rozmiękają tworząc przetoki (gruźlica węzłów chłonnych- występuje głównie u dzieci i nastolatków). Biegunka, wymioty, bóle brzucha, chudnięcie czy niedrożność jelit to z kolei objawy gruźlicy jelit.

Kto jest najbardziej narażony?

Istnieje kilka grup ludzi, którzy mogą być szczególnie narażeni na zachorowanie na gruźlicę. Są to:

• dzieci, a szczególnie noworodki i niemowlęta
• osoby starsze
• pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne (obniżające odporność - są one konieczne w przypadku na przykład transplantacji narządów)
• nosiciele wirusa HIV
• narkomani
• osoby będące w stałym kontakcie z ludźmi chorymi (na przykład pracownicy sanatoriów dla gruźlików)

Diagnostyka i leczenie

Szybkie i skuteczne wykrycie gruźlicy zwiększa szansę na skuteczne leczenie. Skuteczność jest kluczowa, gdyż w ostatnich latach zwiększa się ilość szczepów wielolekoopornych- to znaczy, że coraz więcej prątków gruźlicy jest opornych na wiele różnych antybiotyków. Więcej na ten temat antybiotyków i rosnącej oporności na nie, można przeczytać w tekście Antybiotyki.

Jak wykryć gruźlicę?

Podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku utajonej gruźlicy są testy QuantiFERON-TB. Jest to nowoczesne badanie z krwi, które zastąpiło słynną próbę tuberkulinową. Jest ona coraz rzadziej stosowana, gdyż była obarczona kilkoma ograniczeniami. Próbę tę stosowano, by ocenić stopień odporności organizmu na zakażenie prątkami gruźlicy. Podskórnie podawano niewielką ilość białka wyizolowanego z prątka gruźlicy (tuberkulinę), a następnie obserwowano odczyn skórny:

• brak odczynu – świadczył o braku odporności danej osoby i konieczność jej zaszczepienia lub doszczepienia przeciwko gruźlicy
• odczyn dodatni – świadczył o prawidłowej odporności na prątki gruźlicy

Problemem była ocena obecności odczynu dodatniego, która uzależniona była od badającego. Subiektywność tej oceny sprawiała, że metoda nie była powtarzalna i kilku różnych badających mogło odczytać odmienne wyniki. Stosowanie obecnie badanie IGRA ( QuantiFERON-TB) jest pozbawione tej wady.

Z badań pomocniczych można wykonać badania mikrobiologiczne, jednak mogą one być czasochłonne. Badania obrazowe jak RTG lub tomografia klatki piersiowej pozwala lepiej zdiagnozować aktywną postać choroby. Jednak rozpoznanie gruźlicy może być trudne, nawet dla doświadczonego lekarza. Pomocne będą także badania testem molekularnym, które potwierdzą lub zaprzeczą obecności materiału genetycznego prątków gruźlicy.

Metody leczenia

Leczenie gruźlicy polega głównie na stosowaniu szerokiej antybiotykoterapii, która obejmuje przynajmniej trzy różne antybiotyki stosowane w fazie intensywnej choroby lub przynajmniej dwa różne antybiotyki w fazie kontynuacji. Najlepiej, gdy w wyniku posiewu bakteriologicznego wiadome jest, na które antybiotyki dane prątki są szczególnie wrażliwe- pozwala to na skuteczniejszą terapię i ograniczenie działań niepożądanych antybiotyków.

Lekami podstawowymi (pierwszego wyboru) są izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid i etambutol. Alternatywnie, w drugim rzucie można stosować między innymi lewofloksacynę, moksyfloksacynę, amikacynę, streptomycynę, czy ryfabutynę.

Należy unikać, jeśli to możliwe, stosowania glikokortykosteroidów, by nie osłabiać układu immunologicznego. Jak było wspomniane wcześniej, gruźlica to jedna z nielicznych chorób, gdzie pacjenci w fazie aktywnej (w fazie prątkowania), są poddawani przymusowej izolacji i leczeniu. Dlatego też powstają specjalistyczne placówki dla gruźlików, które pozwalają skutecznie odizolować aktywnych chorych od reszty społeczeństwa na czas leczenia.

Profilaktyka

Zastosowanie przymusowej izolacji pacjentów w okresie prątkowania oraz szczepienia ochronne pozwoliło na znaczne zmniejszenie śmiertelności z powodu tej choroby. Istotne jest szybkie i skuteczne wynajdywanie chorych na gruźlicę, a także osób pozostających z nimi w kontakcie i szybkie sprawdzenie, czy nie ulegli zakażeniu.

Szczepienia ochronne

Szczepienie na gruźlicę jest aktualnie w Polsce obowiązkowe (do ukończenia 15 roku życia) i wykonuje się je u noworodków, już w pierwszych dniach życia. Przeciwwskazaniem do zastosowania szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guérin – są to nazwiska odkrywców pierwszej szczepionki przeciwko gruźlicy) są niedobory odporności oraz stosowanie przez matkę w ciąży leków immunosupresyjnych. Szczepienia odraczane są u dzieci urodzonych przedwcześnie. Od wprowadzenia szczepionki do użytku w 1921 roku, wyprodukowano i podano ją do tej pory ponad trzem miliardom ludzi- co czyni ją najczęściej podawaną szczepionką na świecie. Szczepienie BCG chroni niemowlęta i dzieci przed najcięższą postacią gruźlicy, tj. gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicą prosówkową.

Czemu należy szczepić noworodki w pierwszych dobach życia?

Przyczyną gruźlicy płuc są prątki gruźlicy, na które człowiek może wytworzyć odporność. Jednak ta odporność nie opiera się na przeciwciałach (tak jak przy wielu innych chorobach zakaźnych). Przeciwciała na wiele innych chorób zakaźnych matka jest w stanie przekazać potomkowi zarówno przez łożysko jak i z mlekiem. Jednak w tym wypadku, odporność na prątki gruźlicy jest na poziomie komórkowym i z tego powodu matka nie może przekazać tej odporności noworodkowi.

Bibliografia:

• M. Włodarczyk, W. Rudnicka, M. Druszczyńska; Gruźlica – zapomniana choroba, o której warto pamiętać; Kosmos. Problemy Nauk Biologicznych; 2017; Tom 66; Nr 2 (315); 313-325
• D. Michałowska-Mitczuk; Farmakoterapia gruźlicy; Postępy farmakoterapii; 2009; Tom 65; Nr 1; 51-58
• E. Rymkiewicz, S. Milaniuk, A. Rękas-Wójcik, G. Dzida, J. Mosiewicz; Gruźlica pozapłucna – problem interdyscyplinarny; Forum Medycyny Rodzinnej; 2016; Tom 10; Nr 1; 34-41
• M. Kołaczkowska; Standaryzowane schematy leczenia gruźlicy; Przewodnik lekarza; 2006; 4; 68-77
• M. Misterska, J. Szulczyńska-Gabor, R. Żaba; Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie gruźlicy skóry; Nowiny Lekarskie; 2009; 78; 339-348

  Autor: mgr farm. Wojciech Ziółkowski